Bauchaortenaneurysma

Das Bauchaortenaneurysma beschreibt eine umschriebene Erweiterung der Hauptschlagader im Bereich der Bauchhöhle und ist definiert durch einen Durchmesser von mindestens drei Znetimetern. Das Bauchaortenaneurysma ist vor allem bei Männern (Ein Mann von 20 Männern über 65 Jahren hat eines, ohne es zu wissen) anzutreffen und wächst meist im Verborgenen (durchschnittlich drei Millimeter pro Jahr). Sobald es einen Durchmesser von ca. 5,5 Zentimetern erreicht hat, steigt das Risiko, dass es platzt, deutlich an. Das primäre Behandlungsziel ist, das Platzen des Aortenaneurysmas, die sogenannte Aortenruptur, durch eine vorbeugende Operation zu verhindern. Der Einriss einer Hauptschlagader ist meist ein fatales Ereignis, das nur wenige Patienten überleben. Nur etwa die Hälfte erreicht das Krankenhaus noch lebend, und selbst dann ist die Wahrscheinlichkeit zu versterben, trotz Notfalleingriff, noch sehr hoch. Typische Symptome und Zeichen einer Aortenruptur sind ein plötzlicher Kollaps, ein plötzlicher Schmerz im Rücken, der in die Flanke oder seltener in den Bauch oder die Leiste ausstrahlen kann und der Blutungsschock. Ein ebenso wichtiges Behandlungsziel ist aber die Behandlung von Risikofaktoren. Die Diagnose eines Bauchaortenaneurysmas bedeutet nämlich für den Betroffenen ein deutlich erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall, das unabhängig von der Aneurysmagrösse ist. Solche Aneurysmen gelten deshalb als so genanntes kardiovaskuläres "Risikoäquivalent" zur Herzkranzgefässerkrankung. Darum ist jeder Patient unabhängig von der Aneurysmagrösse auf eine komplette medikamentöse Therapie seiner kardiovaskulären Risikofaktoren angewiesen.

Diagnostik
Das Rupturrisiko hängt primär vom Gefässdurchmesser ab, wird aber von weiteren Risikofaktoren verstärkt. Zu diesen gehören Rauchen, das weibliche Geschlecht, Bluthochdruck, Rupturen in der Verwandtschaft, bestimmte Lungenerkrankungen und eine exzentrische Kugelform des Aneurysmas. Bis heute werden die meisten Aneurysmen zufällig im Rahmen von anderen Untersuchung entdeckt, weil bisher keine flächendeckenden Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden. Für die Bestimmung des Operationszeitpunktes würde eine einfache Ultraschalluntersuchung reichen, da diese den Durchmesser gut bestimmen kann. Für die genaue Behandlungsplanung aber wird eine Computertomographie mit Kontrastmittel (CT-Angiografie) benötigt, welche die gesamte Brust- und Bauchschlagader und die Beckengefässe darstellt.

Zeitpunkt der Operation
Das jährliche Risiko eines Bauchaortenaneurysmas zu platzen steigt mit seinem Durchmesser an: Bei <5.5 cm ist das jährliche Risiko 0.5 bis 1 Prozent; bei 6-7 cm bereits 5 bis 15 Prozent. Bei beschwerdefreien Männern gilt heute ein Bauchschlagader-Durchmesser von 5,5 Zentimetern als unterer Grenzwert für die Aortenoperation. Falls zusätzliche Risikofaktoren für eine frühere Ruptur vorliegen, wird die Operationsschwelle entsprechend nach unten angepasst. Bei Frauen ist das Rupturrisiko bei gleichem Aneurysmadurchmesser vierfach höher als bei Männern. Deshalb werden Frauen schon bei einem Durchmesser von 4,5-5,0 Zentimetern operiert. Schnell wachsende Aneurysmen oder solche, die Beschwerden verursachen, werden unabhängig von ihrem Durchmesser operiert. Patienten mit einem Bauchaortenaneurysma, das noch unterhalb der Operationsschwelle liegt, müssen regelmässig und engmaschig überwacht werden. Bei Verdacht auf Ruptur wird die Aortenoperation selbstverständlich sofort und notfallmässig durchgeführt.

Operationstechnik
Der offene Aortenersatz durch eine sogenannte Rohr- oder Y-Prothese aus Kunststoff ist seit über 60 Jahren etabliert. Die Methode kann unabhängig von der Form und Ausprägung des Aneurysmas eingesetzt werden und benötigt in jedem Fall eine Vollnarkose. Der operative Zugang richtet sich nach den gesunden Anschlusssegmenten an Aorta und Beckenarterien. Meist wird ein Längsschnitt in der Bauchmitte, seltener eine linksseitiger Flankenschnitt oder - ganz selten - ein querer Bauchschnitt gewählt. Die Länge und Qualität des oberen Anschlusssegments entscheidet darüber, ob die Durchblutung der Nieren während der Naht vorübergehend unterbrochen werden muss. Sind die Beckengefässe gesund, kann eine einfache Rohrprothese verwendet werden. In allen anderen Fällen benutzen wir eine zweibeinige Prothese in Form eines umgekehrten Ypsilon. Nach Einnaht der Prothese wird der verbliebene Aneurysmasack zum Schutz wieder über der Prothese verschlossen. So wird ein geschlossener, "natürlicher" Raum um die Prothese geschaffen und ein direkter Kontakt mit dem Darm vermieden. Die minimal-invasive Alternative (oder sogenannte Knopflochmethode) wird endovaskulärer Aortenersatz (EVAR) genannt. EVAR wurde Ende des letzten Jahrhunderts eingeführt. Dabei wird ein Y-förmiges Drahtgeflecht, das von einer Kunststoffmembran umhüllt ist (sogenannter Stentgraft), über chirurgisch freigelegte Leistengefässe in die Gefässe vorgeschoben. Dieser Eingriff ist in Rückenmarks- oder sogar Lokalanästhesie möglich, eignet sich aber nur bei solchen Aneurysmen, die weit unterhalb der Nierenarterien beginnen und Platz für eine gute Verankerung lassen. Es müssen also bestimmte anatomische Voraussetzungen erfüllt sein, damit EVAR-Stentgrafts eingesetzt werden können: Für eine gute Abdichtung wird ein ausreichend langes, zylindrisches und "gesundes" Gefässsegment an jeder Landezone benötigt. Weiterhin müssen die Beckenarterien so beschaffen sein, dass sich das Katheterbesteck gefahrlos einführen lässt.

Nachbehandlung
Nach offenem Aortenersatz werden Patienten nach drei Monaten zu einer einmaligen klinischen Verlaufskontrolle gebeten, bei der der Bauchdeckenverschluss und die Durchblutung der Beine kontrolliert werden. Wegen eines erhöhten Narbenbruchrisikos sollten Patienten bis zur kompletten Wundheilung eine übermässige Bauchpresse (wie beim Tragen von Gewichten über fünf Kilogramm, aber auch beim Stuhlgang) vermeiden. Entsprechend wird das Arbeitsunfähigkeitszeugnis bei körperlichen Schwerarbeitern in der Regel auf drei Monate ausstellt, während Patienten in Berufen mit weniger körperlicher Arbeit bereits nach ein bis zwei Monaten wieder arbeitsfähig sind. Nach dieser ersten Kontrolle empfehlen wir Ultraschallkontrollen der Gefässnahtregionen und der Beckengefässe alle zwei Jahren, um eine fortschreitende Aneurysmakrankheit rechtzeitig zu erfassen. Nach EVAR führen wir noch vor Austritt eine CT-Angiografie als postoperative Ausgangsuntersuchung durch. Nach abgeschlossener Heilung der Leistenwunden sind diese Patienten meistens rasch wieder leistungsfähig und selten länger als zwei bis vier Wochen arbeitsunfähig. Wegen der Gefahr des Nachrutschens der EVAR-Stentgraft-Prothesen müssen diese Patienten langfristig und regelmässig klinisch und mit Computertomogramm oder Ultraschall ( wenn stabile Verhältnisse vorliegen) nachuntersucht werden.