Chronische Niereninsuffizienz

Der Gefässchirurg legt bei chronischer Niereninsuffizienz einen Zugang für die Blutwäsche, eine sogenannte Hämodialyse-Fistel an. Die demographische Entwicklung mit einer deutlich gesteigerten Lebenserwartung, aber auch die Zunahme von Patienten mit Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und metabolischem Syndrom führen dazu, dass in naher Zukunft die Zahl der Patienten steigt, welche ein Nierenersatzverfahren brauchen. Ausser der Transplantation gibt es verschiedene Möglichkeiten der Blutwäsche (Dialyse): Entweder werden mit Spüllösungen über das Bauchfell die schädlichen nierenpflichtigen Stoffe ausgewaschen ( Peritonealdialyse) oder das Blut wird über ein Filter-System gepumpt und somit gewaschen (Hämodialyse).

Operationstechniken
Es gehört zur Tätigkeit des Gefässchirurgen, solche Hämodialyse-Zugänge zu konstruieren. So kann in lokaler Betäubung ein tunnelierter Katheter in die Halsvene eingelegt werden. Das Katheterende ragt unterhalb des Schlüsselbeins aus der Haut. Ein solcher Katheter kann sofort gebraucht werden, hat aber den Nachteil eines erhöhten Infektions- und Thromboserisikos und ist deshalb nicht als Dauerlösung anzusehen. Weil die Dialyse über Jahre hinweg durchgeführt werden muss, hat es sich bewährt, eine Arterie mit einer Vene kurzzuschliessen. Dies bezeichnen wir als arterio-venöse Fistel. Es fliesst mehr Blut in der Vene und die Vene wird grösser und kann mit Kanülen für die Dialyse punktiert werden. Aus einem Schenkel wird das Blut zur Hämodialyse durch den Filter gepumpt und durch den anderen Schenkel wird das "gereinigte Blut" zurückgegeben.Typischer Zugang ist die sogenannte Cimino-Fistel am Vorderarm nahe des Handgelenkes. Nach einer 'Reifungszeit' von vier bis sechs Wochen kann die Vene angestochen werden. Ausnahmsweise ist auch eine Anlage im Bereich der Daumenwurzel möglich (Tabatiere-Fistel) Sind Gefässqualität von Arterie oder Vene am Vorderarm zu schlecht, besteht die Möglichkeit, eine arterio-venöse Fistel im Ellbogenbereich anzulegen. Weitere Fisteln sind im Oberarmbereich möglich. Wenn keine ausreichend gute Vene vorhanden ist, wird in seltenen Fällen eine Kurzschlussverbindung mit einer Kunststoffprothese an Vorderarm oder Oberarm angelegt. Die Zugangschirurgie braucht eine sorgfältige Abklärung und Vorbereitung. Vor- und Nachteile eines Eingriffes müssen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Eine Ultraschall-Untersuchung erlaubt eine Gefässbeurteilung vor Fistelanlage.

Nachbehandlung
Eine gute Operationstechnik hat zum Ziel, den Zugang möglichst lang funktionstüchtig zu erhalten. Meist werden den Patienten nach der Operation Blutverdünner vom Typ Acetylsalicylsäure (Aspirin) verabreicht, selten ist eine stärkere Blutverdünnung notwendig. Kunststoffprothesen haben den Nachteil, dass deren Kunststoffwand durch die vielen Punktionen geschädigt wird. Durch die ständige Beanspruchung können Fisteln eng werden (Stenosen), sich verschliessen (Thrombosen) oder erweitern (Aneurysmen). Ganz selten "stiehlt" die Fistel das Blut für die Hand und führt zu einer Mangeldurchblutung der Hand (Steal-Phänomen). Dann bedarf es weiterer Korrekturoperationen. Die meisten Fisteloperation können in einer örtlichen Betäubung durchgeführt werden (Plexus-Anästhesie).