Halsschlagadererkrankung

Unter einer Carotisstenose versteht man eine umschriebene Verengung der Halsschlagader, meist bedingt durch fett- und kalkhaltige Gefässwandeinlagerungen, sogenannte Plaques. In vielen Fällen bleiben diese Veränderungen ohne Folgen für den Patienten, aber es können sich an den Verengungsstellen auch Blutgerinnsel bilden, die das Gefäss verschliessen oder zusammen mit Anteilen von abgelösten Wandveränderungen kleine Gefässe im Hirnstromkreislauf verstopfen und so einen Schlaganfall verursachen. Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in den Industrienationen und die häufigste Ursache für Langzeitbehinderungen im Erwachsenenalter. In ca. 30% der Fälle sind Arterienveränderungen der Halsschlagadern für den Schlaganfall verantwortlich. Man spricht dann von symptomatischen Carotisstenosen. Die Symptome reichen von vorübergehenden (Minuten bis Stunden) Lähmungen, Seh- und Sprachstörungen bis zu einem Schlaganfall mit bleibenden neurologischen Ausfällen. Kurzfristige Lähmungserscheinungen und Sehstörungen sind oft missachtete Warnsymptome, welche unbedingt ernst zu nehmen sind, da das Risiko eines Schlaganfalles innerhalb der folgenden drei Wochen deutlich erhöht ist.

Diagnostik
Die Abklärung der Halsschlagadern erfolgt typischerweise mit Hilfe einer spezieller Ultraschalluntersuchung. Dies erlaubt die Einschätzung des Stenosegrades inkl. Charakterisierung der Plaques. Bevor ein Eingriff an der Halsschlagader in Erwägung gezogen wird, wird eine zweite bildgebende Abklärung, eine Magnetresonanzuntersuchung der Hals und- Hirngefässe und des Hirngewebes benötigt. Dadurch können weitere relevante Veränderungen der Hals- und Hirngefässe ausgeschlossen und gleichzeitig die Diagnose der Carotisstenose bestätigt werden. Als Alternative hierzu, aber vor allem wenn eine Magnetresonanzuntersuchung-Untersuchung aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt werden kann, erfolgt eine Computertomographie mit Kontrastmittel.

Wann soll die Carotisstenose behandelt werden?
Patienten mit symptomatischen Carotisstenosen und Verengungen von mindestens 50 Prozent sind wegen ihres erhöhten Schlaganfall-Risikos als dringender Behandluntsfall zu betrachten. Damitist eine dringliche Operation innerhalb von zwei Wochen gemeint. Der Nutzen für den Patienten, sofern ein Infarkt oder eine Hirnblutung ausgeschlossen sind, ist umso grösser, je früher die Operation durchgeführt wird. Auf der anderen Seite bedeuten aber frühe Operationen auch ein erhöhtes Risiko für Hirnblutungen oder Einblutungen in das vom Schlaganfall geschädigte Hirngewebe. Diese Vor- und Nachteile müssen individuell abgewogen werden. Bei asymptomatischen Stenosen ist die Operationsindikation erst ab einem Stenosegrad von mindestens 70% gegeben, und wenn eine weitere Lebenserwartung des Patienten von mindestens 5 Jahren erwartet werden kann. Bei Frauen spricht die Risikoabwägung nur bei jüngeren und relativ gesunden für eine operative Behandlung einer asymptomatischen Carotisstenose.

Operationstechnik
Die Operation erfolgt in Rückenlage mit leicht abgedrehtem Kopf und wenn immer möglich in Regionalanästhesie. Der Patient bleibt während der Operation wach und kann bei den entscheidenden Schritten, d.h. beim Ausklemmen der Halsschlagader, welcher ein kritischer Schritt der Operation darstellt, neurologisch direkt überwacht werden (z.B. durch kontralaterales Drücken einer "Quietschente"). Wir wählen meist einen Längszugang am Hals und stellen die Gefässe in konsequenter no-touch-technique dar, um zu verhindern, dass Plaqueanteile mit dem Blutstrom in den Hirnkreislauf geschwemmt werden. Nach Gabe von einem blutverdünnenden Medikament (Heparin) wird die Halsschlagader vor und nach der Engstelle ausgeklemmt. Je nach Situation und Zustand des Patienten wird entschieden, ob ein Shunt in das Gefäss eingelegt werden muss, um während der Klemmzeit eine kontinuierliche Hirndurchblutung zu garantieren. Wenn der Patient wach ist ohne kognitive Einschränkungen während des Klemmmanövers, dann wird auf den Shunt verzichtet, da der Gebrauch eines Shuntes, auch bei grösster Sorgfalt, zu einem leicht erhöhten Risiko einer Embolie während der Einlage, führt. Bei wachen Patienten ist ein Shunt in nur ca. 10 Prozent der Fälle notwendig. Die Endarterektomie (Ausschälung der Plaque und der veränderten Gefässwandanteile) erfolgt meist über einen Längsschnitt im Gefäss. Bei der Gefässnaht wird bei uns routinemässig ein Rinderperikardstreifen eingenäht, um das Risiko einer erneuten Stenose in diesem Bereich zu verkleinern.

Nachbehandlung
Postoperativ werden die Patienten in der "Intermediate Care"-Abteilung für 12-24h engmaschig überwacht. Die Blutdruckkontrolle nach der Operation ist enorm wichtig. Alle Patienten erhalten nach Carotisendarterektomie eine lebenslange Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer. In erster Linie wird hierfür Acetylsalicylsäure 100mg (1x/Tag) verwendet, gelegentlich auch Clopidogrel 75mg (1x/Tag). Eine Therapie mit beiden Medikamenten ist nur selten notwendig, aber es sollte zusätzlich ein Statin zur Senkung der Blutfette verordnet werden. Die Verlaufskontrollen werden bei uns nach 3, 12 und 24 Monaten durchgeführt und schliessen jeweils eine Duplexsonographie beider Halsschlagadern ein. So können etwaige Rezidivstenosen, welche sich meist innerhalb von 6-12 Monate postoperativ entwickeln, frühzeitig entdeckt, der neurologische Verlauf beurteilt und die Einnahme der Sekundärprophylaxe konsequent überprüft werden.