Herztransplantation

Indikationen

Terminale Herzinsuffizienz: NYHA-Stadium > III oder IV, unter maximaler medikamentöser Therapie
alle andere konservativ-chirurgische Alternativen ausgeschöpft, "Kunstherz" als Bridge to Transplant

Therapierefraktäre, maligne Herzrhythmusstörungen

Komplexe, angeborene Herzfehler

Operationsvorbereitung
Der Patient muss u.U. innerhalb einer Stunde nach der stationären Aufnahme an den OP übergeben werden können: Kardial voroperierte Patienten sollten zwei Stunden vor Eintreffen des Spenderher­zens im OP sein, bei nicht voroperierten Patienten genügen 90 Minuten. Die Operationsvorbereitung erfolgt in enger Absprache mit dem Explantationsteam, da die Ischämiezeit des Spenderorgans vier Stunden nicht überschreiten darf (bei optimalen Transportbedingungen sind bis zu fünf Stunden möglich). Alle an der Transplantation beteiligten Personen müssen frühzeitig informiert werden, wobei Ablauf und Zeitplan festgelegt werden: Anästhesist, OP-Personal, Kardiotechniker, Herz-MTA, Leitung der postoperativen Intensivstation. Sobald das Explantationsteam meldet, dass das Spenderherz geprüft und akzeptiert ist, wird mit der Operation begonnen, damit bei Eintreffen des Transplantats der Pati­ent sofort an die Herz-Lungen-Maschine genommen werden kann.

Chirurgische Technik
Nach großem medianem Brustkorbschnitt und Durchtrennung des Brustbeins wird das Perikard geöffnet und die Herz-Lungen-Maschine über die Aorta (bei kardial vor­operierten Patienten evtl. Leistenkanülierung) und die beiden Hohlvenen ange­schlossen. Zuvor erfolgt die Heparinisierung über den zentralen Venenkatheter (übli­cherweise mit 400 IE/kg im Bolus) um die Blutgerinnung vollständig aufzuheben. Nachdem über die Herz-Lungen-Maschine die Körpertemperatur gesenkt (32-34°C) wurde, wird Kammerflimmern elektrisch induziert, das Herz ausgeklemmt und ent­fernt. Das Spenderherz wird eingepasst und die Verbindungsnähte erfolgen in der Reihenfolge: Linker Vorhof - Rechter Vorhof - Pulmonalarterie - Aorta. Bei der klassischen biatrialen Methode nach Lower und Shumway erfolgt die Ver­bindung zunächst links, dann rechts an den Vorhofresten, die vom Empfängerherzen zurückgelassen wurden. Seit den 90er Jahren findet zunehmend die bicavale Anwendung: Links erfolgt die Verbindung im Bereich des Vorhofes, der rechte Vorhof des Spen­derherzens hingegen bleibt intakt und wird mit den Hohlvenen verbunden. Bei dieser Technik dauert die Operation länger ( Ischämiezeit ), es ist jedoch eine bessere Rechtsherzfunktion gewährleistet:. Weil die Größenverhältnisse von Spenderorgan und Empfängerorgan nie exakt übereinstimmen, kann eine Naht innerhalb des Vorhofes anatomische Verziehungen bewirken, die zu einer Trikuspidalinsuffizienz führen. Die anatomisch und funktionell beste Möglichkeit ist die von Dreyfuss 1991 einge­führte bicaval-bipulmonalvenöse Implantationstechnik bei der auch der linke Vorhof des Spenderherzens weitgehend erhalten bleibt, indem die beiden Einmün­dungsstellen der Pulmonalvenenpaare fächerförmig ausgeschnitten werden. Die Pulmonalvenen des Empfängers werden hier eingepasst und anastomiert. Sobald die Implantation vollendet ist, werden die vier Herzhöhlen entlüftet, zur Myo­kardprotektion wird warme Kardioplegielösung (Lösung II, gelb) gegeben und vor dem Öffnen der Aorta wird 1g Solu-Medrol durch den Kardiotechniker verab­reicht. Wenn der Herzschlag nicht spontan einsetzt, wird elektrisch defibrilliert. Das Herz wird mindestens 1/3 so lange reperfundiert wie seine Ischämie gedauert hat. Dabei erfolgt die Wiedererwärmung auf normale Körpertemperatur. Während dessen werden Schrittmacherelektroden am Herzen befestigt, um über einen exter­nen Schrittmacher (AV-sequentiell) die Herzfrequenz steuern zu können. Anschließend wird die Durchflussrate der Herz-Lungen-Maschine nach und nach reduziert, so dass das Herz zunehmend selbst mehr Blut pumpen muss. Zur Unter­stützung werden positiv inotrop wirkende Medikamente gegeben, z.B. Dobutamin oder/und Adrenalin . Es kann zu Rechtsherzversagen kommen, weil das Spenderherz nicht an einen er­höhten Pulmonalarteriendruck angepasst ist; deshalb wird spätestens in der Reper­fusionsphase der Pulmonaliskatheter eingeschwemmt, damit die Rechtsherzbelas­tung überwacht werden kann. Bei zu hohen Werten kann zunächst Beatmung mit Stickstoffmonoxid (5-50 ppm), versucht werden; wenn das keinen Erfolg hat, wird Nitroglycerin gegeben oder ein Prostaglandinderivat . Nach Abgang von der Herz-Lungen-Maschine wird die Blutgerinnung mit Protamin wiederhergestellt. Wenn die Retransfusion des aufbereiteten Blutes aus der Herz-Lungen-Maschine abgeschlossen ist, wird die Blutgerinnung überprüft und falls nötig noch einmal Protamin gegeben . Erst bei hämodynamischer Stabilität werden die Wunddrainagen eingelegt, das Peri­kard verschlossen, das Sternum verdrahtet und die Operationswunde schichtweise geschlossen.